Ольшанский Дмитрий Александрович

Клинический случай. К вопросу о пяти основных анализах Зигмунда Фрейда

Аннотация

Известно, что Фрейд выбрал пять основных случаев для презентации своего аналитического опыта.

Для чего он это сделал?

Почему он выбрал именно пять случаев?

И почему в это число вошли незавершенные и неуспешные случаи?

На данный момент известно о 43 клинических случаях из психоаналитичесакой практики Фрейда, хотя некоторая часть архивов до сих пор остается закрытой и, согласно международному праву, может стать достоянием общественности лишь 70 лет спустя после смерти автора. Так, например, переписка Фрейда и Сергея Панкеева будет открыта только в 2049 году.

Не считая первой книги, написанной в соавторстве с Бройером и посвященной исследованию клиники истерии, из всей своей многолетней практики Фрейд выбрал только пять случаев для подробного изложения. Именно они считаются сегодня основными клиническими случаями Фрейда:
– «Фрагмент анализа одного случая истерии» (лечение с октября по декабрь 1900, случай опубликован в 1905), известный как Случай Доры описывает работу психоанализа с истерией.
– «Анализ фобии пятилетнего мальчика» стал известен как Случай Маленького Ганса (1907 – май 1908, опубликован в 1909), описывает психоанализ фобий и страхов.
– «Заметки об одной случае невроза навязчивости» (лечение с октября 1907 по январь 1908, опубликован в 1909), вошедший в историю как Случай человека с крысой, описывает психоанализ невроза навязчивых состояний.
– «Из истории одного детского невроза» (1910-1914 и 1917-1918, вышел в 1918), известный как Случай человека с волками, описывает психоанализ психозов и пограничных расстройств.
– «Психоаналитические заметки об одном автобиографическом случае паранойи (dementia paranoides)» (1911) или Случай Шребера, рассказывающий о психоаналитическом толковании паранойи, парафрении и шизофрении.

Таким образом, пять основных клинических случаев представляют почти полный спектр психических расстройств, с которыми работает психоанализ: детскими и взрослыми неврозами (истерией, фобией и обсессивным неврозом), психозами (паранойя, парафрения и шизофрения) и пограничными расстройствами, но не представляют ни одного случая перверсии. Впрочем, в 1905 году Фрейд отмечает, что перверты крайне редко обращаются к психоаналитическому лечению, поскольку могут реализовать все свои влечения напрямую.

Возникает вопрос, почему из всего многообразия своих пациентов Фрейд выбрал именно эти пять случаев, очень разных по содержанию и непропорциональных по продолжительности и объему материала? Например, анализ Сергея Панкеева (Человек с волками) проходил, по выражению самого пациента, «каждый день в течение четырех лет», анализ Доры, не считая разовых консультаций в 1898 и 1902 длился лишь 3 месяца и не был закончен. Анализ Человека с крысой также был очень краткосрочным, а клинический материал в значительной мере был домыслен самим Фрейдом. Почему в число классических случаев не вошли другие, более развернутые и насыщенные анализы не менее интересных пациентов? Наконец, почему их число ограничено пятью?

К тому же, собственно «клиническими случаями» могут быть названы только три из них, поскольку с Маленьким Гансом Фрейд встречался лишь однажды, когда тому уже исполнилось 19 лет, а его детский анализ вел его собственный отец Макс Граф, состоящий в переписке с Фрейдом. С Даниэлем Паулем Шребером Фрейд вовсе никогда не виделся и не был знаком, а построил свою работу как комментарий к его «Мемуарам душевногобольного». Книга Фрейда вышла уже после смерти Шребера в 1911 году. Среди историков психоанализа существует версия, что и случай Человека с крысой был просто придуман самим Фрейдом, а под этим псевдонимом скрывается ни кто иной как сам основатель психоанализа. Основание для такого предположения дает тот факт, что до настоящего момента однозначно не установлено точное имя этого пациента, не известны его биографические данные, не сохранилось ни его писем, ни его фотографий, ни его родственников, ни каких либо иных свидетельств его существования, которые остаются после любого человека. При этом судьба других, даже менее значительных пациентов Фрейда известна во всех деталях.

Все эти факты могут быть объяснены желанием Фрейда изложить наиболее яркие и содержательные случаи толкования тех или иных неврозов и психозов, пусть даже не все их герои были его пациентами. В данном случае им движет стремление наиболее полно представить психоанализ как метод лечения различных расстройств, продемонстрировать спектр его клинических возможностей. Уделяя большое внимание развитию метапсихологии и прикладному анализу, Фрейд никогда не забывал о необходимости представлять свои клинические результаты психоаналитическому движению, в то время уже активно развивающемуся. В частности, на Зальцбургском конгрессе в 1908 году принимается решение об учреждении Международной Психоаналитической Ассоциации, и на этом же конгрессе для своих коллег-психоаналитиков Фрейд делает четырехчасовой доклад с развернутым представлением клинического случая «Человека с крысой». Тогда ему было принципиально важно продемонстрировать и молодому психоаналитическому движению, и активно не признававшим его медицинским кругам, что психоанализ является не просто продолжением опытов Шарко и Бройера по лечению истерии, но представляет собой оригинальный клинический метод, применимый также и к другим психическим расстройствам. Вероятно, ту же цель преследовало и его исследование «Мемуаров душевнобольного» в 1911 году, поскольку столь ярких и литературно одаренных шизофренических пациентов, как президент Шребер, Фрейд в своей реальной практике просто не имел.

В то же время, проследив динамику его клинических работ от «Исследований истерии» (1895) до «Психоаналитических заметок об одном автобиографическом случае паранойи» (1911), можно заключить, что Фрейд отходит от традиционного медицинского жанра представления истории болезни. Объединяя в своем изложении работу с реальными пациентами и исследование литературного источника, он расширяет область применения психоанализа, делает границу между клиническим и прикладным анализом более прозрачной, и, в то же время, технически, методологически, даже жанрово отделяет психоанализ от медицины и научного типа дискурса. Вероятно, эту же цель преследовали его работы о Леонардо, Микеланджело и Моисее.

Впрочем, такое объяснение вряд ли можно считать исчерпывающим, если принимать в расчет, что выбранные Фрейдом случаи сделали психоанализу далеко не лучшую рекламу. Все эти случаи вряд ли можно назвать показательными или образцовыми по той простой причине, что два из них вообще не были закончены: Ида Бауэр, вошедшая в историю под псевдонимом «Дора», неожиданно прервала свой анализ, так и не дав Фрейду возможности сделать принципиально важные, как ему казалось, толкования. Сам Фрейд считал этот анализ безуспешным и впервые поставившим неразрешимый для него вопрос «Was will eine Frau eigentlich?» Попытка Иды начать второй анализ с Феликсом Дойчем в 1922 году также потерпела фиаско. Второй пациент Пауль Лоуренс, предположительно представленный Фрейдом как «Человек с крысой», будучи кадровым военным, был призван в армию и также был вынужден прекратить анализ уже через несколько недель после его начала. Сергей Константинович Панкеев (герой случая «Человека с волками»), называвший себя «главным пациентом в психоанализе», после расставания с Фрейдом в 1918, еще долго работал с другими аналитиками, до конца своих дней оставаясь пациентом психоанализа. Судя по записям его второго аналитика Рук Мак Брюнвик, отмечавшей у пациента развязывание бреда, его первый анализ с Фрейдом вряд ли можно считать оконченным. Фрейд лишь на некоторое время стабилизировал структуру пациента, создав симптом, который удерживал ее от распада, тот симптом, который в дальнейшем дал основание к развитию бреда величия. Наиболее успешным из пяти, вероятно, можно считать анализ Маленького Ганса, который познакомился с Фрейдом лишь в 1922 году, будучи уже взрослым человеком, и сообщил ему, что ничего не помнит о своем детстве. «Трудно представить себе лучшее доказательство правоты своих теорий, чем видеть здорового, счастливого 19-летнего человека», – ответил ему Фрейд. Однако и эта заслуга принадлежит не самому Фрейду, а отцу мальчика, который сам давал толкование фобии своего сына. Упрек в том, что Фрейд не вылечил ни одного своего пациента, является, в том числе, следствием такого неординарного кастинга своих программных случаев. Почему же Фрейд не представил на суд публики случаев успешного аналитического лечения, которые у него были? Они либо не стали достоянием просвещенной публики, либо сам Фрейд предпочел умолчать о них, а некоторые из них всё еще ждут своего часа в закрытой части архива Фрейда. Не потому ли, что сложности позволяют намного лучше увидеть работу нового механизма, подобно тому, как при тестировании нового летательного аппарата его создатели большее внимание уделяют слабым сторонам машины и огрехам в ее проектировании; они не стараются скрыть свои просчеты, а стремятся их доработать. Таким образом, теория психоанализа создавалась как работа над ошибками.

В анализе Доры Фрейд впервые сталкивается с новым для него психическим механизмом, который в последствии он назовет трансфером, «копированием побуждений и фантазий, которые пробуждаются в связи с заменой прежней персоны – персоной врача», и изначально воспринимает этот эффект как препятствие для аналитического лечения. Однако работа со случаем и анализ собственной работы, приводят Фрейда к мысли, что трансфер является не препятствием, которое необходимо устранить, а инструментом психоанализа, который необходимо не только поддерживать, но и развивать, создавая специфический «невроз трансфера».

Заслуга Фрейда состоит в том, что он оставил своим ученикам и последователям не выхолощенные и рафинированные талмуды, а клинические материалы, полные недосказанности и поисков, записи, которые ставят больше вопросов, чем дают ответов и схем по лечению того или иного симптома. Более того, ему удалось показать ценность ошибок и то, как этими ошибками пользоваться: они вовсе не перечеркивают проделанную работу, а дают материал для новых поисков. Применяя собственную теорию к своим работам, Фрейд понимал, что именно ошибочные действия открывают рот бессознательному, поэтому внимательное вслушивание в свои ошибки позволяет увидеть и признать свое желание, свое место в аналитическом процессе.

Больше всего внимания Фрейд уделяет тем случаям, которые вызвали у него трудности. Таким образом, он не пытается представить психоанализ как объективированный и безличный способ лечения невротических и психотических расстройств, но показывает его субъективное измерение, желание психоаналитика. Если верить Лакану, именно желание психоаналитика является отправным пунктом любого анализа. Иначе говоря, динамика случая и ход лечения зависят от психоаналитика, поэтому не редки ситуации, когда один и тот же пациент с разными аналитиками актуализирует разные симптомы и добивается разных результатов. В качестве примера можно вспомнить Сергея Панкеева – «Человека с волками», которого Фрейд описывает как случай инфантильного невроза, а аналитик Рут МакБрюнсвик, к которой пациент обращается несколькими годами спустя, диагностирует у него бред величия. Именно на эту специфическую черту психоанализа и указывает Фрейд в своей подборке, когда описывает пять различных по насыщенности и интенсивности, но самых сложных для него случаев. Не удивительно, что тот же «Человек с волками» остался рядовым пациентом для всех своих последующих психоаналитиков, но только для Фрейда он стал одним из пяти наиболее сложных пациентов. Именно позиция аналитика является центральной в динамике любого случая; он оказывается не лечащим врачом или наблюдателем, или tabula rasa для проекций пациента, пятым углом в кабинете, хранящим обет молчания, а субъектом желания, активным участником трансфера, – именно на это обращает наше внимание Фрейд. Те трудности, с которыми мы сталкиваемся, многое говорят о нас самих, поэтому клинические материалы Фрейда свидетельствуют и о его самоанализе, проработке его собственных конфликтов.

Наконец, все пять случаев настолько сингулярны, что не могут быть рассмотрены как образцы лечения; их примеру просто невозможно следовать, поскольку Фрейд ведет работу с мельчайшими, но предельно конкретными деталями. Каждый из этих клинических случаев индивидуален настолько, что их совокупность образует не пособие по аналитическому лечению пяти типов психических расстройств, а пособие по работе аналитика над самим собой: постоянном вопросе о своем желании, поиске своей позиции внутри каждого конкретного случая, участия и роли в трансфере. Таким образом, из суммы пяти основных клинических случаев вряд ли можно составить целостную картину о работе психоанализа, вывести практические рекомендации для начинающего специалиста или сделать некоторые технические выводы относительно ведения лечения. К счастью, руководства по лечению Фрейд не создал, а всё его наследие говорит о том, что подобная дидактическая задача вообще не выполнима. Единственным способом передачи психоаналитического опыта и по сей день остается только личный анализ, анализ, который позволяет человеку найти сингулярность своего собственного случая, не редуцируемого ни к диагнозу, ни к структуре. Если психоанализ и породил какую-то антропологическую практику, то это практика обретения своего собственного способа становления.

В отличие от пяти клинических случаев, работы Фрейда по технике психоанализа, напротив, достаточно лапидарны и не изобилуют клиническими примерами. Да и примеры эти является скорее не образцами для подражания, а образцами обретения самобытности и создания индивидуальных отношений аналитика и пациента. 

Dmitry A. Olshansky 

Clinical Case. On Freud’s Five Key Analyses.

Summary

It is well known that Freud selected only five key clinical cases to present his analytical practice. What for he done this? Why did he choose only five cases? And why he selected uncompleted and unsuccessful cases for such presentation?

Ольшанский Дмитрий Александрович – частный психоаналитик. Секретарь Группы Лакановского Психоанализа, Российский редактор журнала The Philosopher (Лондон), сотрудник Institut des Hautes ?tudes en Psychanalyse (Париж) и Института Клинической Медицины и Социальной работы им. М. П. Кончаловского (Санкт-Петербург). Автор 230 научных работ и переводов. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; web: http://olshansky.sitecity.ru.